Borang Pesanan

Nama :__________________________________________________________
No Kad Pengenalan :_______________________________Tarikh :___________
Alamat :_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
No Tel :____________________________________
Jenis ubat :_________________________________
(kuat lelaki/suami sayang/cergas minda/sakit urat/selusoh/masalah wanita/set bersalin)
Bil Botol Ubat :____________________________
Jenis Bayaran :____________________________ RM_____________

Semua bayaran boleh dibuat secara Tunai/Cek/maybank2u.com atau bayar terus kedalam akaun Maybank

Atas nama:
Nik Lukman Hakim B. Nik Omar

Nombor Akaun Maybank :
564100003055

Bagi bayaran melalui Maybank, sila sertakan salinan slip pembayaran semasa pesanan dibuat. Semua pesanan melalui email, SMS dan call sahaja.

Dialamat :
Pusat Perubatan Homeopathy Nik Omar,
122, Taman Universiti,
Gelang Mas,
17010 Pasir Mas,
Kelantan.

Tel: 012-2022945

Email :
niklukman@gmail.com